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编号:10396333
抓髌器治疗髌骨骨折43例分析
http://www.100md.com 《中华中西医杂志》 2003年第5期
     【摘要】 目的 总结抓髌器治疗髌骨骨折的体会。方法 髌骨内侧小切口,清理关节内淤血,手指探入,协助整复,引导抓钩,固定骨折,早期进行功能锻炼。结果 共治疗各种类型髌骨骨折43例,骨折全部于6~8周愈合,优良率达97%。结论 抓髌器治疗髌骨骨折具有创伤小、愈合快、功能恢复好、不再次手术等优点,是治疗髌骨骨折的首选方法。

    关键词 髌骨 骨折 抓髌器

    【文献标识码】 B 【文章编号】 1606-8106(2003)05-0708-03

    髌骨骨折是骨科常见损伤,治疗方法很多。自1983年5月~2000年5月,我们采用抓髌器治疗各种类型髌骨骨折,并对有6个月以上随访结果的43例做总结分析。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组男27例,女16例,年龄18~68岁,平均48.7岁。新鲜骨折38例,陈旧性骨折5例,其中1例为切开复位丝线缝合术后2.5个月再次骨折患者。横断骨折19例,下极骨折15例,其中12例下极骨折呈粉碎性,全髌骨粉碎骨折9例。
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    1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉,于髌骨内侧缘作长约3 cm纵切口,切开皮肤、皮下及关节囊,吸净关节内淤血,术者用食指经切口探入关节内,触摸探明骨折块大小、分离距离、有无碎裂、股骨关节面是否完整及关节内有无游离骨块等情况。再将拇指深入。两指固定骨折近端,另一手持抓髌器,当助手将膝部皮肤推向上方时,术者将其两爪钩插进皮肤,抓住髌骨上极,在两指引导下,使其恰插在纵轴中心,前后位于髌骨骨折线厚度的中1/3,然后交助手把持。再以双指把持下骨折端,引导下爪钩插入下极。旋紧抓髌器,使骨折块靠拢,术者置于关节内的手指协助骨端复位,直至骨块对合紧密,关节面光滑为止。最后前提、后压抓髌器,屈曲膝关节45°,均不见骨折移位,证实固定牢固,缝合关节囊及切口,无菌纱布包扎。根据骨折块碎裂程度和固定稳定性,决定是否还需附加石膏托固定2~4周。术后1周、2周骨端各加压一次,两周下地,逐步练习屈膝及四头肌功能。

    2 结果

    经6个月及5年随访(平均1.3年),骨折均于6~8周愈合。屈膝功能除1例90°外,余均在110°以上,无髌股关节炎发生。按照陆裕朴评定标准 [1] 优36例(83.7%),良6例(14.0%),可1例(2.3%),优良率97.7%。
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    术后2例有抓髌器上钩皮肤炎症反应,待骨折愈合,固定器取下后自愈。1例爪钩固位在髌骨边缘上,术后骨块翻转,经再次X线下调整,达到解剖复位。1例为全髌骨严重粉碎,抓髌器复位后纵轴复位满意,横向髌骨增宽,功能锻炼推迟至术后4周,伤后8个月随访,屈膝90°。

    3 讨论

    3.1 抓髌器治疗髌骨骨折要点 髌骨骨折手术方法很多,如张力带固定 [2] 、钢丝环形固定 [3] 、记忆合金聚髌器固定 [4] 等。抓髌器固定是最简单的治疗方法之一,只要注意以下要点,同样可以获得满意效果。

    3.1.1 关节小切口的必要性 我们曾多次试行抓髌器闭合固位,因盲目性较大,解剖复位率低。X线透视下复位虽可提高复位质量,但需要长时间暴露在X线下,而且上下极固定点也难达理想效果。不满意的复位与固定又是推迟功能锻炼的主要原因。骨折后,关节内的淤血未能及时清除,导致血肿机化,关节粘连也是影响关节功能的原因之一,经髌骨内侧小切口可以彻底清除关节内积血、积液和可能存在的游离骨块,减轻了关节粘连和对软骨的损害。探入的手指可协助骨折整复,恢复关节面的光滑,了解骨折固定的稳定程度。这些对决定术后是否附加外固定,能否早期功能锻炼都是非常重要的。
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    3.1.2 爪钩放置的正确位置 髌骨骨折术后固定的稳定性,除与骨折的类型有关外,还与固定器爪钩放置的位置是否合理有关。在额状面上,爪钩放置在髌骨的中央,即上下极的连线上。在矢状面上,其固定点应在髌骨骨折最厚处前后径的中1/3上,以中点略偏前为宜,使其充分发挥张力带的固定作用,不宜过于偏后,以免在练习屈膝时骨折断面的前缘分离(图1~3)。

    图1-1 右髌骨骨折(略)

    图1-2 爪钩固定于髌骨前后径中1/3图1-3 术后3个月骨折愈合良好(略)

    3.1.3 掌握好适应证 对于横断、下极、粉碎性骨折,只要有较大完整骨块,抓髌器都能有效地复位,牢固地固定。目前市场销售的抓髌器仅有单向聚合作用,对于少数四方爆裂状粉碎骨折,复位效果差。本组仅治疗1例,结果尚可。对此类型骨折,建议采用钢丝环形固定,将爆裂骨块抱拢。

    3.2 抓髌器治疗髌骨骨折的优越性 (1)手术切口小,操作简单,属膝关节微创手术。由于不作广泛分离,对髌骨血液循环干扰小。另外,器械又有纵向加压作用,有利于骨折的愈合。本组均在术后6~8周愈合,无骨不连发生。(2)创口内不放置钢丝、钢针等异物,避免了异物反应,也因此免除了第二次取固定物的痛苦和二次手术的经济负担。(3)骨折在手指直接触摸下整复,爪钩在手指引导下放置,复位确切,固定失误少,多数横断骨折和下极骨折不需要附加外固定。术后两周即可下床活动,练习屈膝,有利于膝关节功能的恢复,避免了关节粘连及肌肉萎缩。(4)由于创伤 小,复位满意,若患者能够配合,手术也可以在局麻下进行而无须住院。
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    图2 固定偏前,骨折处关节面易分离(略)

    图3 不符合张力带原则,屈膝时骨折前方易裂开(略)

    3.3 手术并发症的预防 抓髌器只有纵向聚合作用,没有四周环抱作用,一旦爪钩进入骨折线,骨折块即向两侧分离。若爪钩固定在骨块边缘,由于偏心受力,可发生骨块旋转。故爪钩应固定在骨块中央,并于术后1~2天拍片复查,发现意外,及时调整。爪钩穿过皮肤固定在髌骨上。屈膝时膝部皮肤紧张可出现针眼疼痛甚至裂口及感染。避免的方法是置近端双钩前,助手将皮肤上推,这样抱髌时即不会出现膝前皮肤隆起,以及屈膝时爪钩上方皮肤过分紧张引起疼痛。

    参考文献

    1 陆裕朴,徐来堂.部分切除术治疗髌骨横断及一端粉碎性骨折的远期疗效.中华骨科杂志,1985,5:280-281.

    2 祁斌时,郭民修,丘中东.改良横向张力带固定治疗髌骨骨折.中华骨科杂志,1996,16:662.

    3 周金水,陈执平,陈天肖.钢丝环形加“8”字内固定治疗髌骨骨折.中华骨科杂志,1997,17:104-106.

    4 张春才,王家林,肖剑.镍钛—聚髌器治疗髌骨骨折及其生物力学特性.骨与关节损伤杂志,1996,11:78-81.

    作者单位:130062长春解放军第208医院

    (编辑 小川), 百拇医药(肖光)